Lymfoscintigrafie dolních končetin u mladé pacientky s otoky a bolestmi DK

Úvod

Lymfoscintigrafie dolních končetin představuje standardní funkční zobrazovací metodu určenou k hodnocení transportní kapacity lymfatického systému. Na rozdíl od morfologických metod (ultrazvuk, CT či MR) umožňuje přímé posouzení dynamiky toku lymfy, detekci poruch drenáže a rozlišení mezi primárním a sekundárním lymfedémem.

Subkutánní aplikace 99mTc značeného nanokoloidu (99mTc Nano-albumon) a následné dynamické či statické snímkování poskytují informace o rychlosti transportu radiofarmaka z místa aplikace do regionálních uzlin, o přítomnosti kolaterálních cest a případném dermálním zpětném toku (dermal backflow). Metoda je přínosná zejména u pacientů s nejasnou etiologií otoků dolních končetin, kde klinické vyšetření a ultrazvuk žilního systému nevysvětlují plně charakter obtíží.


Klinický kontext a indikace

Pacientka, ročník 1993, výška 173 cm, hmotnost 93 kg (BMI 31), byla odeslána k vyšetření pro opakované otoky a bolesti dolních končetin. Obtíže byly oboustranné, bez jednoznačné laterality, s kolísavou intenzitou během dne.

Dle dostupné dokumentace nebyla přítomna anamnéza hluboké žilní trombózy, operačního výkonu v oblasti pánve ani onkologické léčby. Duplexní sonografie žilního systému neprokázala významnou žilní insuficienci ani hlubokou žilní trombózu. V diferenciální diagnostice byl proto zvažován funkční lymfatický deficit, eventuálně časná forma primárního lymfedému.

Cílem vyšetření bylo objektivizovat transportní kapacitu lymfatického systému obou dolních končetin a posoudit případnou asymetrii transportu radiofarmaka.


Metodika vyšetření

Vyšetření bylo provedeno na dvouhlavé gamakameře GE Discovery NM 630 s kolimátorem LEHR.

Do meziprstí obou dolních končetin bylo subkutánně aplikováno 2×150 MBq 99mTc Nano-albumon.

Protokol zahrnoval:

  • klidovou fázi – celotělové (WB) snímkování po 30 minutách klidové polohy vleže,
  • zátěžovou fázi (zátěžový protokol chůzí) – opakované snímkování po 30 minutách chůze,
  • doplňkové SPECT vyšetření oblasti podkolení a třísel.

Hodnocen byl průběh hlavních lymfatických kolektorů, zobrazení regionálních uzlin, přítomnost dermálního zpětného toku a provedená byla kvantifikace akumulace radiofarmaka (%) mezi místem aplikace a tříselnou až ilickou oblastí.


Popis nálezu

Klidová fáze

V klidovém režimu nebyl lymfatický systém ani na pravé, ani na levé dolní končetině zobrazen. Nedocházelo k patrné progresi radiofarmaka směrem k regionálním uzlinám. Tento nález svědčí pro výrazně sníženou transportní kapacitu lymfatického systému v klidu.

Zátěžová fáze

Po zátěži chůzí došlo na obou dolních končetinách k aktivaci transportu radiofarmaka, což svědčí pro zachovanou kontraktilní rezervu lymfatického systému.

Pravá dolní končetina (PDK):
Zobrazen hlavní mediální kolektor, na bérci patrný rovněž laterální lymfatický svazek. Postupně se zvýraznila akumulace radiokoloidu v tříselných uzlinách, zobrazily se i uzliny ilické. Nebyl přítomen dermální zpětný tok (dermal backflow). Kvantitativní poměr akumulace radiofarmaka činil po zátěži 2,8 %.

Levá dolní končetina (LDK):
Obdobně zobrazen mediální kolektor s laterálním svazkem na bérci. Po zátěži byla patrná akumulace v tříselných i ilických uzlinách, bez známek dermal backflow. Kvantitativní poměr akumulace radiofarmaka dosáhl 7,2 %, což dokládá mírnou asymetrii transportu radiofarmaka.

SPECT oblast podkolení a třísel

Doplňující SPECT vyšetření neprokázalo patologickou akumulaci ani známky strukturální obstrukce. Regionální uzliny byly zobrazitelné ve zátěžové fázi bez morfologických suspektních změn.

1772532891_1772532879252


Závěr

Lymfoscintigrafie dolních končetin prokazuje normální průběh hlavních lymfatických cév obou dolních končetin s přítomností laterálních svazků na bércích.

Transportní kapacita lymfatického systému je v klidovém režimu oboustranně těžce snížená. Po zátěži chůzí dochází k významnému zlepšení transportu, přičemž na levé dolní končetině dosahuje hodnot odpovídajících normě, zatímco na pravé dolní končetině přetrvává relativně nižší transportní efektivita.

Nález odpovídá funkční lymfatické insuficienci bez známek strukturální obstrukce či dermálního zpětného toku.

Průběh vyšetření byl bez komplikací. Pacientka byla poučena o zásadách radiační ochrany a odchází v klinicky stabilizovaném stavu.


Diskuze

Primární lymfatická insuficience se může manifestovat již v mladém věku a často má intermitentní charakter. U pacientů s vyšším BMI může docházet k funkčnímu přetížení lymfatického systému, které se projeví sníženou transportní kapacitou zejména v klidu.

Typickým scintigrafickým obrazem časné nebo funkční poruchy je opožděná vizualizace kolektorů a regionálních uzlin bez přítomnosti dermal backflow, který je naopak známkou pokročilejší strukturální obstrukce.

V prezentovaném případě je klíčovým momentem výrazné zlepšení transportu po zátěži. Tento fenomén poukazuje na zachovanou kontraktilní rezervu lymfatického systému a podporuje hypotézu funkční, nikoliv strukturální poruchy.

Kombinace klidové a zátěžové fáze vyšetření je proto zásadní pro správnou interpretaci nálezu i terapeutické rozhodování.


Edukační přínos

Tato kazuistika ukazuje význam zátěžového protokolu u lymfoscintigrafie dolních končetin. U mladých pacientů s oboustrannými otoky může být klidová transportní kapacita výrazně snížena, avšak při zachované funkční rezervě dochází po chůzi k významné aktivaci drenáže.

Pro klinickou praxi je důležité:

  • hodnotit nejen přítomnost kolektorů, ale také dynamiku transportu lymfy,
  • provádět kvantifikaci akumulace radiofarmaka (%),
  • rozlišovat mezi funkční lymfatickou insuficiencí a strukturální obstrukcí (dermal backflow, kolaterály),
  • interpretovat nález v kontextu BMI a klinického obrazu.

Včasná identifikace funkční lymfatické insuficience umožňuje zahájit konzervativní opatření – redukci hmotnosti, režimová opatření, kompresní terapii a cílenou fyzioterapii – ještě před rozvojem ireverzibilních strukturálních změn.