Adenom příštítného tělíska – 99mTc-MIBI a scintigrafie štítné žlázy
Úvod
Interpretace nálezu však nemusí být vždy přímočará. 99mTc-MIBI se totiž akumuluje nejen v patologické příštítné tkáni, ale může být zachycován i v některých uzlech štítné žlázy či v dalších strukturách krku a horního mediastina. Právě proto může být v nejasných případech užitečné doplnění
Klinický kontext a indikace
Pacient narozený v roce 1947, tělesné výšky 176 cm a hmotnosti 76 kg, byl odeslán k opakovanému vyšetření příštítných tělísek pro známý nález z předchozího vyšetření, které již v minulosti prokázalo suspektní adenom příštítného tělíska vpravo dorsomediálně. Indikací tedy bylo ověření charakteru a stability dříve popsaného ložiska.
Scintigrafie příštítných tělísek prokázala perzistující ložisko zvýšené akumulace při pravém laloku štítné žlázy, přičemž ve srovnání s předchozím vyšetřením z února 2017 byl nález beze změn. Vzhledem k tomu, že retence 99mTc-MIBI může být přítomna i v některých uzlových změnách štítné žlázy, bylo doporučeno doplnit scintigrafii štítné žlázy k vyloučení falešně pozitivního výsledku. Následné dovyšetření tak mělo zásadní význam pro definitivnější interpretaci funkčního nukleárněmedicínského nálezu.
Metodika vyšetření
Nejprve byla provedena dvoufázová scintigrafie příštítných tělísek. Pacientovi bylo intravenózně aplikováno 800 MBq 99mTc-MIBI. Za 10 minut a za 2 hodiny po aplikaci byly získány planární scintigrafické snímky oblasti krku a hrudníku, doplněné o tomografické zobrazení SPECT. Vyšetření bylo provedeno na dvouhlavé gamakameře GE Discovery NM 630 s kolimátorem LEHR. Hodnocena byla časná distribuce radiofarmaka a zejména jeho přetrvávání v pozdní fázi, které je pro patologii příštítných tělísek typické.
Následně bylo provedeno doplňující vyšetření štítné žlázy. Pacientovi bylo intravenózně aplikováno 200 MBq 99mTc-pertechnetátu. Snímkování bylo zahájeno za 20 minut po aplikaci, opět pomocí planárních obrazů a SPECT vyšetření oblasti krku a hrudníku na stejném přístroji. Cílem bylo posouzení tvaru, velikosti, uložení a funkční aktivity štítné žlázy a především ověření, zda ložisko zachycené na MIBI scintigrafii neodpovídá uzlové lézi štítné žlázy.
Popis nálezu
Při planárním vyšetření příštítných tělísek byla v časné fázi patrná zvýšená akumulace aktivity ve střední třetině při pravém laloku štítné žlázy. V pozdních snímcích ložisko přetrvávalo, což samo o sobě zvyšovalo podezření na patologii příštítného tělíska. Přetrvávání aktivity v pozdní fázi je totiž typickým znakem adenomu či hyperplazie příštítných tělísek, zatímco fyziologická aktivita ve štítné žláze má tendenci postupně vyhasínat.
Tomografické zobrazení SPECT nález dále zpřesnilo. V časné fázi byla zaznamenána fyziologická akumulace ve slinných žlázách a současně zvýšená aktivita ve střední třetině dorsálně při pravém laloku štítné žlázy. V pozdní fázi byl levý lalok štítné žlázy již jen s minimální reziduální akumulací, zatímco vpravo dorsálně přetrvávalo ohraničené ložisko zvýšené aktivity. Lokalizace dorzálně za pravým lalokem štítné žlázy byla z morfologicko-funkčního hlediska velmi suspektní z adenomu příštítného tělíska.
Ve srovnání s předchozím vyšetřením z 02/2017 byl nález stacionární, bez zjevné změny rozsahu či intenzity patologické akumulace. Tato dlouhodobá stabilita podporovala přítomnost chronicky přetrvávající benigní léze, nejspíše adenomu příštítného tělíska.
Pro definitivnější odlišení od možné léze štítné žlázy bylo následně provedeno vyšetření štítné žlázy s 99mTc-pertechnetátem. To prokázalo oba laloky štítné žlázy v obvyklé lokalizaci, normálního tvaru i velikosti, bez ložiskových změn v parenchymu. Štítná žláza byla uložena v jugulu.
- Rozměry pravého laloku: 4,8 × 1,6 cm; levého laloku: 4,7 × 2,2 cm
- Celková akumulace radiofarmaka ve štítné žláze: 3,8 % aplikované aktivity
- Symetricky vlevo i vpravo po 1,9 % – bez asymetrie či fokální odchylky
Scintigram štítné žlázy byl hodnocen jako normální.
Absence ložiskové změny štítné žlázy byla pro interpretaci zásadní. Ložisko patrné na MIBI scintigrafii tedy nebylo vysvětlitelné jako uzel štítné žlázy se zvýšenou akumulací radiofarmaka, ale naopak podporovalo závěr, že jde skutečně o patologicky změněné příštítné tělísko.
Závěr
Dvoufázová scintigrafie příštítných tělísek prokázala perzistující ložisko zvýšené akumulace 99mTc-MIBI dorsálně při pravém laloku štítné žlázy, v obraze odpovídající adenomu či hyperplazii příštítného tělíska. Nález byl ve srovnání s předchozím vyšetřením z února 2017 beze změn.
Doplňující scintigrafie štítné žlázy s 99mTc-pertechnetátem prokázala normální funkční i morfologický obraz štítné žlázy bez ložiskových změn. Tím byla významně podpořena interpretace MIBI pozitivního ložiska jako skutečné patologie příštítného tělíska, nikoli jako falešně pozitivního nálezu vycházejícího ze štítné žlázy.
Celkový obraz tedy potvrzuje přítomnost adenomu příštítného tělíska, případně hyperplazie příštítného tělíska, vpravo dorsálně při pravém laloku štítné žlázy.
Diskuze
Adenom příštítného tělíska je nejčastější příčinou primární hyperparatyreózy. V zobrazovací diagnostice bývá typický nález charakterizován zvýšenou akumulací 99mTc-MIBI v časné fázi s přetrváváním aktivity v pozdních obrazech. Největší výpovědní hodnotu má kombinace planární scintigrafie a SPECT, protože SPECT tomografie umožňuje přesnější prostorovou lokalizaci ložiska vzhledem ke štítné žláze a okolním strukturám.
Diferenciálně diagnosticky je vždy nutné myslet na falešně pozitivní nálezy, zejména na uzlové změny štítné žlázy, oxyfilní adenomy, některé zánětlivé změny nebo méně často i další léze se zvýšeným mitochondriálním obsahem a retencí MIBI. V takové situaci je doplnění scintigrafie štítné žlázy velmi praktickým a elegantním řešením. Pokud je štítná žláza bez ložiskových změn a MIBI pozitivní fokus je lokalizován dorzálně mimo její parenchym, diagnostická jistota významně narůstá.
Tento případ je zajímavý i dlouhodobou stabilitou nálezu. Neměnnost obrazu od roku 2017 svědčí spíše pro benigní a pomalu progredující proces, což je s adenomem příštítného tělíska plně slučitelné.
Význam kombinace funkčního zobrazení příštítných tělísek a scintigrafie štítné žlázy zde spočívá právě ve zvýšení specificity nukleárněmedicínského vyšetření.
Edukační přínos
Případ dobře ukazuje, že perzistující MIBI pozitivní ložisko dorsálně při laloku štítné žlázy je vysoce suspektní z adenomu příštítného tělíska, ale definitivní interpretace může vyžadovat doplnění scintigrafie štítné žlázy.
V běžné klinické praxi je důležité nepodceňovat možnost falešně pozitivních nálezů a v případě pochybností cíleně doplnit další funkční zobrazovací metodu.
Praktickým sdělením pro čtenáře je, že právě kombinace nukleárněmedicínských metod zvyšuje přesnost diagnostiky patologie příštítných tělísek a pomáhá odlišit adenom příštítného tělíska od ložiskových změn štítné žlázy.
Související vyšetření – informace pro indikující lékaře
