Hodnocení sympatické inervace srdce

Paktický průvodce pro indikující lékaře

1. Princip a metoda

123I-metajodbenzylguanidin (mIBG) je syntetický analog noradrenalinu, který využívá presynaptický uptake-1 transportér adrenergních neuronů. Po i.v. aplikaci se ve zdravém myokardu aktivně vychytává sympatickými zakončeními, ukládá se do neurosekrečních vezikul a následně pomalu uvolňuje.

Porucha sympatické inervace myokardu je klíčovou součástí patofyziologie:

  • neurodegenerativních onemocnění (Parkinsonova nemoc, DLB)
  • srdečního selhání (remodelace myokardu, riziko maligních arytmií)

mIBG scintigrafie umožňuje kvantitativně posoudit funkční integritu sympatických vláken, a tím doplňuje jak strukturu (ECHO, CMR), tak funkci (perfuzní SPECT, PET).

Vyšetření zahrnuje časné a pozdní snímkování (cca 15–30 min a 3–4 hodiny po podání). Klíčovými ukazateli jsou:

  • H/M poměr (heart-to-mediastinum ratio) – hlavní kvantitativní parametr
  • WR (washout rate) – rychlost úbytku aktivity mezi časným a pozdním snímkem

2. Klinické indikace

A. Kardiologie

1) Srdeční selhání (CHF – HFrEF i HFmrEF)

  • posouzení postižení sympatiku, které koreluje se stupněm remodelace
  • prognóza mortality a náhlé smrti
  • stratifikace rizika maligních arytmií
  • pomoc při rozhodování o ICD (u hraniční indikace)

2) Ischemická choroba srdeční (ICHS)

  • hodnocení viability sympatických zakončení po infarktu
  • vymezení denervovaných zón, které bývají arytmogenní

3) Kardiomyopatie

  • dilatační (DMP)
  • hypertrofická (HCM) – posouzení autonomního podílu
  • Tako-Tsubo – porucha sympatiku bývá výrazná a dynamicky se mění

B. Neurologie

1) Parkinsonova nemoc (G20)
PN vede k výrazné ztrátě kardiálních sympatických neuronů → snížený H/M poměr, zvýšený WR.

2) Demence s Lewyho tělísky (DLB)
 Velmi typická těžká dysautonomie → často výrazně snížená akumulace mIBG.

3) Atypické parkinsonské syndromy (MSA, PSP)
Mívají normální nebo lehce sníženou akumulaci mIBG → zásadní diferenciální diagnostika:

  • PN / DLB → patologicky nízký H/M
  • MSA / PSP → obvykle normální H/M

Doplněk k DaTScan:

  • DaTScan posoudí presynaptickou dopaminergní poruchu v mozku
  • mIBG posoudí kardiální autonomní denervaci
     → kombinace má velmi vysokou diagnostickou přesnost.

3. Provedení vyšetření

Radiofarmakum

  • 123I-mIBG
  • Standardní dávka: 185–370 MBq i.v.

Příprava

  • Jodová blokáda 1 hodinu před aplikací (KI/Lugol) → zabrání vychytávání volného 123I štítnou žlázou.
  • Vysazení léků, které interferují s uptake-1 transportérem:
    • TCA antidepresiva
    • labetalol
    • reserpin
    • kokain, sympatomimetika
    • některá antipsychotika
       (ideálně 48–72 hodin – individuálně podle kliniky).

Snímání 

  • Planární snímky hrudníku (časné + pozdní)
  • SPECT/CT dle potřeby (zlepšení lokalizace, odstranění interference žeber)

Kvantifikace

Heart/Mediastinum ratio

  • <1.6 → výrazná denervace
  • 1.6–2.0 → hraniční oblast
  • 2.0 → fyziologická inervace (závislé na protokolu a kameře)

Washout rate

  • Normálně <20–25 %
  • 35 % = významně zvýšený sympatický tonus / dysautonomie

4. Interpretace a klinický význam

Parkinsonova nemoc / DLB

  • H/M ↓, často výrazně (<1.5)
  • WR ↑
     → patognomický vzorec

Atypické parkinsonské syndromy

  • H/M většinou normální → zásadní diferenciální marker

Srdeční selhání

  • nízký H/M je silným prediktorem mortality
  • koreluje s rizikem maligních komorových arytmií
  • koreluje s NT-proBNP a remodelingem LK
  • využití při výběru pacientů k ICD (borderline případy)

Po infarktu

  • mIBG odhaluje „denervační zóny“ větší než perfuzní defekt
     → vyšší arytmický potenciál → prognosticky významné

Shrnutí pro praxi

123I-mIBG scintigrafie myokardu je klíčovým nástrojem pro hodnocení funkce sympatické inervace, který má význam ve dvou hlavních oborech:

Neurologie

  • Diferenciální diagnostika Parkinsonovy nemoci vs. MSA/PSP
  • Diagnostika DLB
  • Objektivizace dysautonomie

Kardiologie

  • Stratifikace rizika srdečního selhání
  • Prognóza náhlé srdeční smrti
  • Identifikace arytmogenních denervačních zón
  • Doplněk k perfuzním metodám a k CMR

Metoda je bezpečná, kvantitativní, reprodukovatelná a její správná interpretace může zásadně ovlivnit další léčebný postup – od správného určení neurologické diagnózy až po rozhodnutí o implantaci ICD u pacientů s HF.