Scintigrafie skeletu

Praktický průvodce pro indikující lékaře

kost3Princip a metoda

Scintigrafie skeletu je jednou z nejčastěji prováděných metod nukleární medicíny a patří k základním nástrojům pro hodnocení patologických změn v kostní tkáni.

Po intravenózní aplikaci difosfonátového radiofarmaka značeného 99mTc (nejčastěji HDP) dochází k jeho vazbě na krystalickou strukturu hydroxyapatitu v místech zvýšeného kostního obratu. Tímto způsobem je zobrazena osteoblastická aktivita, která odráží probíhající nádorové, traumatické, zánětlivé či degenerativní procesy.

Standardem je celotělová planární scintigrafie. V indikovaných případech se doplňuje o:

  • třífázovou scintigrafii (perfuzní, měkkotkáňová a kostní fáze) – zejména u podezření na osteomyelitidu nebo fraktury,
  • SPECT/CT – fúzní zobrazení poskytující detailní anatomickou lokalizaci a vyšší specificitu.

Výhodou je vysoká senzitivita – změny metabolismu kosti jsou detekovány již v řádu dnů, tedy mnohem dříve než morfologické změny na RTG či CT.

Hlavní klinické indikace

Onkologie

  • Detekce kostních metastáz – nejčastější indikace (karcinom prsu, prostaty, plic, ledvin, štítné žlázy).
  • Staging a restaging malignit – rychlé celotělové zmapování rozsahu postižení.
  • Hodnocení léčebné odpovědi
  • Diferenciální diagnostika – SPECT/CT pomáhá odlišit metastázy od benigních lézí (degenerativní změny, fraktury).

Traumatologie a ortopedie

  • Okultní a stresové fraktury neviditelné na RTG.
  • Syndrom tibiální a femorální hrany
  • Rozlišení starých a nových zlomenin.
  • Posouzení viability kostních štěpů a komplikací po osteosyntéze.

Infekce a záněty

  • Osteomyelitida – typicky pozitivita ve všech třech fázích scintigrafie.
  • Diabetická noha – odlišení kostní infekce od postižení měkkých tkání.
  • Komplikace endoprotéz – infekce  versus aseptické uvolnění.

Degenerativní a revmatologické změny

  • Artrózy – typicky zvýšená aktivita v zatěžovaných částech kloubů.
  • Revmatické artritidy – stanovení aktivity a rozsahu postižení.
  • Spondyloartritidy – odlišení aktivní a klidové fáze.

Metabolické a jiné choroby kostí

  • Pagetova choroba – intenzivní akumulace v postižených oblastech.
  • Avaskulární nekróza – charakteristický obraz „donut sign“ (chladné centrum, horký lem).
  • Superscan – difuzní symetrické vychytávání v celém skeletu bez renální exkrece (např. difuzní metastázy, těžké metabolické poruchy).
  • Reflexní sympatická dystrofie (Sudeckův syndrom).

Interpretace 

  • Vysoká senzitivita – metoda detekuje i malé metabolické změny.
  • Nižší specificita – pozitivní nálezy mohou být způsobeny i benigními procesy (degenerace, fraktury, artróza).
  • Falešně negativní nálezy: osteolytické léze bez osteoblastické reakce (např. mnohočetný myelom, metastázy renálního karcinomu).
  • SPECT/CT významně redukuje počet nejednoznačných nálezů, zejména v páteři, pánvi a komplexních kloubech.

Interpretace musí být vždy prováděna v kontextu klinického obrazu a dalších zobrazovacích metod (RTG, CT, MRI, PET/CT).

Praktické informace pro indikujícího lékaře

  • Příprava pacienta: bez speciální diety, doporučena hydratace.
  • Délka vyšetření: aplikace radiofarmaka, čekání na distribuci (2–3 h), poté vlastní snímkování (30–60 minut). Celkově cca 3–4 hodiny.
  • Radiofarmaka: 99mTc-HDP.
  • Radiační zátěž: 3–4 mSv (méně než celotělové CT).
  • Kontraindikace: těhotenství; relativní u kojících žen.

Klinické příklady

  1. Pacient s karcinomem prsu – celotělová scintigrafie odhalila mnohočetné metastázy v páteři a žebrech, které nebyly ještě patrné na RTG.
  2. Mladý sportovec – stresová fraktura tibie prokázána na scanu, i když RTG byl negativní.
  3. Pacient po implantaci endoprotézy – SPECT/CT odlišil aseptické uvolnění dříku od infekce, což zásadně ovlivnilo další léčbu.

Shrnutí pro praxi

Scintigrafie skeletu je:

  • základní metodou v onkologii, ortopedii, revmatologii a infekční medicíně,
  • vysoce senzitivní screeningové vyšetření celého skeletu,
  • cenná při hodnocení metastáz, fraktur, osteomyelitidy i metabolických onemocnění kostí,
  • snadno dostupná a relativně nenákladná metoda s nízkou radiační zátěží.

Správná indikace a doplnění o SPECT/CT významně zvyšují její výpovědní hodnotu a činí z této metody nepostradatelný nástroj v každodenní klinické praxi.