Cerebrovaskulární rezerva (CVR) mozku – SPECT s acetazolamidem

Praktický průvodce pro indikující lékaře

Princip a účel vyšetření

Cerebrovaskulární rezerva (CVR) vyjadřuje schopnost mozkových arterií rozšířit se při zvýšených metabolických nárocích a zajistit dostatečný průtok. Vyšetření pomocí perfuzní scintigrafie SPECT v kombinaci s farmakologickou vazodilatační zátěží acetazolamidem (ACZ) umožňuje posoudit tuto rezervu a odhalit oblasti ohrožené ischémií.

Metoda je zásadní při plánování revaskularizačních výkonů (karotická endarterektomie, stenting, bypass), při výběru kandidátů k intervenci, ale i pro sledování účinnosti chirurgické nebo endovaskulární léčby. Doplňkově může pomoci v diferenciální diagnostice TIA, prodělané CMP a při zhodnocení vaskulární složky u kognitivních poruch.

Klinické indikace

  • Aterosklerotická stenóza nebo okluze ACI (před výkonem, po výkonu, při indikaci bypassu či stentingu).
  • TIA nebo ischemická CMP mimo akutní fázi – zhodnocení rizika opakované ischemie.
  • Diferenciace vaskulárních a primárně neuronálních příčin kognitivního deficitu.
  • Posouzení účinnosti chirurgické či endovaskulární léčby v kontrolních studiích.

Kontraindikace a bezpečnost acetazolamidu

  • Absolutní/relativní kontraindikace: hypersenzitivita na sulfonamidy, nedávná CMP (<3 dny), intracerebrální krvácení, renální/jaterní insuficience (opatrnost), těžká migrenózní anamnéza.
  • Nežádoucí účinky: parestézie, tinnitus, závratě, nauzea, posturální hypotenze – obvykle přechodné.
  • Právní rámec: ACZ se používá off-label, nutné písemné poučení pacienta a informovaný souhlas.

Radiofarmaka a dávkování

  • Radiofarmaka: 99mTc-HMPAO (Ceretec) nebo 99mTc-ECD (Neurolite).
  • Dávkování u dospělých: 555–1110 MBq (obvykle 740 MBq).
  • Pediatrie: dle EANM pediatrické dávkovací karty (HMPAO min. 110 MBq).
  • Časování snímkování: ECD 30–60 min po aplikaci; HMPAO 30–90 min; akvizice nutno dokončit do 4 h.
  • Kvalita přípravy: čistota ECD >90 %, HMPAO >80 %, použití čerstvě eluovaného generátoru.

Vazodilatační zátěž acetazolamidem

  • Dávka: 1000 mg i.v. pomalu u dospělých, u dětí 14 mg/kg.
  • Časování: maximální účinek 15–20 min po podání – v tomto intervalu je nutno aplikovat radiofarmakum.
  • Bezpečnost: kontinuální dohled, monitorace, zajištěný i.v. přístup.
  • Souhlas: nezbytný, off-label použití.

Protokoly vyšetření

  • Dvoudenní protokol (preferovaný):
    • Den 1: klidová perfuzní studie.
    • Den 2: podání ACZ, po 15–20 min aplikace RF, následně akvizice.
    • Výhoda: žádná interference reziduální aktivity, jasná interpretace.
  • Jednodenní „split-dose“ protokol:
    • Klidová injekce menší dávky (370 MBq), následně ACZ a vyšší dávka (≥740 MBq) pro zátěžovou fázi.
    • Vyžaduje sofistikovanou korekci reziduální aktivity, vhodné pro pokročilá pracoviště.
  • Alternativní zátěže: hyperkapnie (CO₂).


Interpretace

  • Fyziologická odpověď: globální zvýšení perfuze po ACZ.
  • Snížená CVR: nedostatečné zvýšení perfuze nebo absence změny ve sledovaném povodí.
  • Steal fenomén: paradoxní pokles perfuze v ischemicky ohrožené oblasti – známka vyčerpané autoregulace.
  • Poznámka: cut-off hodnoty se liší dle metodiky; preferováno intraindividuální porovnání s normativní databází.

Bezpečnostní opatření

  • Před zátěží: anamnéza alergií, základní monitorace.
  • Po ACZ: dohled nad pacientem, prevence hypotenze, dostupné resuscitační vybavení.

Dokumentace a výstup

  • Žádanka musí obsahovat klinickou otázku (stenóza/okluze ACI, plán revaskularizace).
  • Dokumentace: aplikovaná dávka RF, dávka ACZ, časování, parametry akvizice, korekce, kvalita dat.
  • Nález: popis klidové a zátěžové studie, kvantifikace (ROI/VOI tabulky), závěr k CVR.
  • Přílohou je podepsaný informovaný souhlas s podáním ACZ.

Shrnutí pro praxi

Vyšetření cerebrovaskulární rezervy pomocí SPECT s acetazolamidem je:

  • zásadní metoda pro hodnocení vazodilatační kapacity mozkových cév,
  • klíčová pro rozhodování o chirurgické či endovaskulární revaskularizaci,
  • užitečná v pooperačním a dlouhodobém sledování pacientů po karotických intervencích,
  • bezpečná a dostupná metoda, pokud je dodržen standardizovaný protokol a monitorace pacienta.

Správná indikace a provedení poskytují lékaři jedinečné funkční informace, které zásadně ovlivňují terapeutickou strategii u pacientů s cerebrovaskulárními onemocněními.