Dynamická scintigrafie ledvin s farmakologickou intervencí – detekce renovaskulární hypertenze (kaptoprilový test)

Praktický průvodce pro indikující lékaře

Princip a metoda

Renovaskulární hypertenze (RVH) je forma sekundární hypertenze způsobená hemodynamicky významnou stenózou renální arterie, která vede k aktivaci renin-angiotensin-aldosteronového systému. Její včasná detekce má zásadní význam, protože jde o potenciálně léčitelnou příčinu arteriální hypertenze.

K diagnostice se využívá dynamická scintigrafie ledvin s použitím 99mTc-MAG3 . Vyšetření je doplněno o farmakologickou intervenci ACE inhibitorem (enalapril i.v.)

ledviny-fuze

Mechanismus:

  • Při hemodynamicky významné stenóze je glomerulární filtrace závislá na zvýšeném tonu eferentní arterioly navozeném angiotensinem II.
  • Po podání ACE inhibitoru tento mechanismus odpadá → dojde k poklesu filtrační funkce postižené ledviny.
  • Výsledek se projeví na scintigrafické křivce jako zpomalená exkrece radiofarmaka.

Hlavní klinické indikace

  • Podezření na renovaskulární hypertenziu pacientů s:
    • těžkou, maligní či rezistentní arteriální hypertenzí,
    • náhlým zhoršením dříve kompenzované hypertenze,
    • hypertenzí spojenou s renální insuficiencí.
  • Podezření na stenózu renální arterie na základě ultrazvuku, CT angiografie či MR angiografie.
  • Rozlišení funkčně významné stenózy od náhodného angiografického nálezu.
  • Posouzení funkční rezervy ledvin před revaskularizačními výkony (angioplastika, stenting, bypass).

Interpretace 

Pozitivní nález

  • Normální průběh před podáním ACE inhibitoru, ale po podání:
    • opožděná exkreční fáze,
    • prodloužený čas k maximu křivky (Tmax),
    • snížená parenchymová aktivita v porovnání s druhostrannou ledvinou.

Negativní nález

  • Stabilní křivky bez významné změny po podání ACE inhibitoru.

Praktické informace pro indikujícího lékaře

  • Příprava pacienta:
    • vysazení ACE inhibitorů a ARB min. 48 h před vyšetřením (pokud klinicky možné),
    • dostatečná hydratace, vyprázdněný močový měchýř,
  • Průběh vyšetření:
    • provádí se ve dvou krocích:
      1. bazální dynamická nefrografie,
      2. dynamická nefrografie po podání enalaprilu
  • Délka vyšetření: cca 60–90 minut.
  • Radiační zátěž: nízká, obvykle méně než 1 mSv.
  • Kontraindikace: těhotenství; relativní kontraindikace – alergie na ACE inhibitory, těžká hypotenze.

Shrnutí pro praxi

Scintigrafie ledvin s kaptoprilovým testem je:

  • citlivou funkční metodou k detekci renovaskulární hypertenze,
  • schopná rozlišit, zda je angiografická stenóza hemodynamicky významná,
  • užitečná při výběru pacientů k revaskularizačním výkonům,
  • bezpečná, jednoduchá a ekonomicky méně náročná než morfologické zobrazovací metody.

Správná indikace a korelace s klinickými a angiografickými nálezy zásadně zvyšují její přínos v diagnostice a managementu pacientů s těžkou arteriální hypertenzí.